Kipu on kroonista, kun se on kestänyt yli kolme kuukautta ja ylittänyt näin ollen kudosvaurion normaalin paranemisajan. Tiukka aikaraja saattaa kuitenkin aiheuttaa haitallisen viiveen potilaan hoidossa, sillä kipu voi kroonistua nopeamminkin.
Krooninen kipu luokitellaan kudosvauriokipuun eli nosiseptiseen kipuun, hermovauriokipuun eli neuropaattiseen kipuun, mekanismeiltaan tuntemattomaan eli idiopaattisen kipuun ja psyykkisin mekanismein selittyvään eli psykogeeniseen kipuun. Puhdas psykogeeninen kipu on erittäin harvinaista, mutta psyykkiset tekijät ovat usein mukana kivun kroonistumisessa.
Kudosvauriokipu
Kipua aistivat reseptorit, nosiseptorit ovat iholla, jänteissä, luussa, lihaksessa, sisäelinkalvoissa ja verisuonissa sijaitsevia kudosvaurion havaitsemiseen erikoistuneita vapaita hermopäätteitä. Niiden tehtävänä on välittää keskushermostolle tietoa kudosvaurion sijainnista, voimakkuudesta, kestosta ja laadusta. Nosiseptorit voidaan luokitella mekaaniseen, lämpöön ja kylmään tai kemialliseen ärsytykseen reagoiviksi hermopäätteiksi.
Lisäksi erityisesti nivelissä ja sisäelimissä on runsaasti niin kutsuttuja hiljaisia nosiseptoreita, jotka aktivoituvat vain voimakkaassa ärsytystilassa, kuten pitkittyneen tulehduksen yhteydessä. Nosiseptinen kipu on puhtaasti kudosvauriosta johtuvaa kipua (nosiseptio = aistimus kudosvauriosta), esimerkiksi hapenpuutteesta johtuva sydänperäinen kipu, nivelrikko- ja tulehduskipu.
Akuutti kipu on usein nosiseptistä ja sen voimakkuus on suhteessa kudosvaurion laajuuteen. Kudosvauriokivussa kivun syy on hermoston ulkopuolella ja siihen voi liittyä myös vastaavan ihoalueen tuntoherkistymistä. Varsinkin raajojen pitkäaikaiset kiputilat saattavat joskus aktivoida sympaattista hermostoa, mikä ilmenee raajan lämpötila- ja värimuutoksina.
Krooninen kipu luokitellaan kudosvauriokipuun, hermovauriokipuun, mekanismeiltaan tuntemattomaan ja psyykkisin mekanismein selittyvään kipuun.
Hermovauriokipu
Hermovauriokipu tarkoittaa kiputilaa, jonka syynä on vaurio tai tauti tuntoaistimuksia välittävässä hermojärjestelmässä. Hermovauriokiputilan diagnoosin edellytyksiä ovat (1) kivun hermoanatomisesti looginen sijainti, (2) tuntoaistin poikkeavaan toimintaan sopivat löydökset ja (3) hermovaurion aiheuttavan sairauden tunnistaminen.
Neuropaattisen kivun tavallisimpia syitä
- Ääreishermon vaurio
- selkärangan sairauden aiheuttama hermojuuren vaurio
- ääreishermovamma
- diabeettinen neuropatia
- muut kivuliaat polyneuropatiat
- hermopinteet
- Keskushermostoperäinen hermovaurio
- aavesärky
- MS-taudin aiheuttama hermovauriokipu
- aivoverenkiertohäiriöiden jälkeinen neuropaattinen kipu
- Sekä keskushermosto- että ääreishermovaurio
- vyöruusukipu
- amputaation jälkeinen kipu (tynkäkipu ja aavesärky)
- selkäydinvammaan liittyvä hermovauriokipu (vaurion tasolla hermojuuriperäinen kipu ja vaurion alapuolella keskushermoperäinen kipu).
Usein hermovauriokipu poikkeaa laadultaan ja luonteeltaan kudosvauriokivusta. Polttava kipu, sähköiskumaiset kiputuikkaukset ja kivuttomien ärsykkeiden tuntuminen kipuna (allodynia) ovat ominaisia hermovauriokivulle. Hermoston muutosten seurauksena tuntoaisti toimii poikkeavasti. Tunto voi olla heikentynyt (hypoestesia), herkistynyt (hyperestesia) tai muuntunut erilaiseksi (esim. kivuton kosketus aistitaan kipuna eli mekaaninen allodynia tai lievä viileys aistitaan kipuna eli kylmäallodynia). Kullakin potilaalla tuntoaistin poikkeavuus on mosaiikki epänormaaleja aistimuksia annetuille ärsykkeille (kosketus, staattinen paine, liikkuva ärsyke, terävä, kylmä, lämmin).
Idiopaattinen eli mekanismiltaan tuntematon kipu
Krooninen kipu luokitellaan idiopaattiseksi, kun sen aiheuttajana ei ole kudos- tai hermovauriota eivätkä kroonisen kipuoireyhtymän diagnostiset kriteerit täyty. Kivun aistiminen on monimutkainen prosessi, joka alkaa aistimuksen havaitsemisesta jatkuen selkäytimen kipuratojen hermoyhteyksien ja kipusignaaleita muokkaavien ratojen kautta kipukokemusta yhdistäviin aivotoimintoihin. Edellä mainitun monimutkaisen prosessoinnin myötä kipukokemukseen liittyvät varsinaisen aistimuksen lisäksi yksilön tunteet, kokemukset, odotukset ja älyllinen arviointi.
Vaihtelevaa kipuaistin herkistymistä tavataan käytännössä kaikissa kudosvauriotapahtumissa, mutta useimmiten ohimenevänä. Herkistyneen kipuaistimuksen (hyperalgesian) tehtävänä on ohjata yksilöä välttämään ärsytyksen toistumista ja kudostuhon pahenemista. Jos kivunsäätelyjärjestelmän ärsytys kuitenkin jatkuu pitkäkestoisesti, seurauksena voi olla pysyviä keskushermoston toiminnallisia ja rakenteellisia herkistymismuutoksia.
Herkistyneessä kipuaistimuksessa kipuseptoreiden ärsytyskynnys madaltuu ja keskushermoston kentät laajenevat. Mikäli ärsytys jatkuu, erilaistuneet hermopäätteet alkavat rekisteröidä ärsytystä valikoimattomasti. Lisäksi hiljaiset kipureseptorit aktivoituvat. Seurauksena on informaatiotulva, mikä aiheuttaa herkistymismuutoksia kipuradan korkeammissakin rakenteissa eli selkäytimessä, talamuksessa ja aivokuorella. Tällöin kipuilu laajenee vaurioalueen ulkopuolelle, kipu heijastuu elinryhmien välillä, kosketusärsytys voidaan kokea kivuliaana (allodynia) ja myös autonomisen hermoston aktivoituu.
Vaikka toiminnallisen kivun mekanismeja ei tarkkaan tunneta, kipua muuntelevien, laskevien kipuratojen riittämätön toiminta on siinä keskeistä. Muutoksia todetaan kipuradan eri osissa, kuten selkäytimessä ja aivokuorella.
Yleisin idiopaattinen kiputila on fibromyalgia. Kansainvälisessä ICD-10-tautiluokituksessa fibromyalgia on luokiteltu tuki- ja liikuntaelinten sairausluokkaan. Fibromyalgia ei ole reumasairaus, koska siihen ei liity tulehdusmuutoksia. Kudoksissa ei ole myöskään rappeutumista tai muita muutoksia. Kivun lisäksi fibromyalgian oireita ovat muun muassa unen ja kognitiivisten toimintojen häiriöt.
Kipukokemukseen liittyvät varsinaisen aistimuksen lisäksi yksilön tunteet, kokemukset, odotukset ja älyllinen arviointi.
Krooninen kipuoireyhtymä
Krooninen kipuoireyhtymä (F45.4) kuuluu mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöihin. Diagnoosi on harvinainen ja sitä tulee käyttää vasta huolellisten somaattisten tutkimusten ja psykiatrisen konsultaation jälkeen. Oireyhtymässä hallitseva oire on sitkeä, vaikea ja kärsimystä tuottava kipu, jota ei täysin selitä mikään fysiologinen muutos tai ruumiillinen häiriö. Kipu liittyy tunne-elämän ristiriitaan tai psykososiaalisiin ongelmiin, joiden voidaan päätellä olevan pääasiallisia syytekijöitä. Tila johtaa tavallisesti huomattavaan henkilökohtaisen tai lääketieteellisen tuen ja huomion saamiseen. Tähän ryhmään ei pidä sisällyttää masennustilojen aikana esiintyvää kipua, joka oletetaan psyykkisperäiseksi.
Diagnostiset kriteerit tautiluokituksen ICD-10 mukaan ovat seuraavat:
A. Esiintyy jatkuva kärsimystä tuottava kipu useimpina päivinä vähintään kuuden kuukauden ajan. Kipu voi olla missä tahansa ruumiinosassa eikä sitä selitä mikään fyysinen sairaus tai fysiologinen prosessi. Kipu on jatkuvasti henkilön päähuomion kohteena.
B. Tätä diagnoosia ei voi käyttää muiden psykiatristen sairauksien yhteydessä.
Tavallisin ongelma on häiriön erottaminen elimelliseen kipuun liittyvästä huomionhakuisuudesta. Mikäli elimellinen diagnoosi ei ole varmistunut, voi henkilö olla pelokas ja närkästynyt, mikä voi johtaa huomionhakuiseen käyttäytymiseen. Erilaiset kivut ja säryt ovat tavallisia somatisaatiohäiriössä, mutta ne eivät ole hallitseva tai jatkuva oire.
Timo Pohjolainen
dosentti, fysiatri, kivunhoidon ja kuntoutuksen erityispätevyys
Asiantuntija-artikkeli on julkaistu Hyvä Selkä -lehdessä 4/2022
Jos et vielä saa lehteä, tee tilaus tai liity selkäyhdistyksen jäseneksi, niin saat lehden jäsenetuna.
