Potilaan huolellinen tutkiminen on terveydenhuollon ydintoimintoja. Kipupotilaan kohtaamisessa pätevät samat periaatteet kuin muidenkin potilaiden kohtaamisessa. Tärkeintä on potilaan ja terveydenhuollon ammattilaisen molemminpuolinen luottamus. Terveydenhuollon henkilöltä tarvitaan ammattimaista, potilaaseen kriittisesti luottavaa, empaattista ja oireita kunnioittavaa asennetta. Tarpeettomia tutkimuksia ja hoitoyrityksiä pitää välttää, koska ne lisäävät pelkoja, väärinkäsityksiä ja komplikaatioriskiä.
Kipupotilaan hoidossa tavoitteena on luoda luottamuksellinen yhteistyösuhde, hahmottaa potilasta vaivaavat kiputyyppi, pyrkiä mahdollisimman tarkkaan diagnoosiin, luoda hoitosuunnitelma kivun lievittämiseksi sekä toteuttaa suunnitelmaa yhdessä potilaan ja läheisten kanssa.
Yhteistyöhön kuuluu, että ammattilainen kunnioittaa potilaan oireita ja ahdistusta sekä huolehtii siitä, että parhaat tutkimus- ja hoitotavat valitaan. Potilas puolestaan kunnioittaa ammattilaisen tietoja, taitoja ja ammatillista kokemusta.
Tärkeintä kipupotilaan tutkimisessa ovat esitiedot ja aistinvarainen kliininen tutkimus. Näihin ja potilaan informoimiseen on käytettävä riittävästi aikaa. Diagnostiikan apuna käytetään soveltuvin osin laboratoriokokeita ja kuvantamistutkimuksia sekä kipua ja toimintakykyä kartoittavia kyselylomakkeita. Ensisijaisesti tulee selvittää, mikä on kivun mekanismi ja tyyppi sekä onko potilaalla jokin parannettavissa tai syyn mukaisesti hoidettavissa oleva kiputila. Sen jälkeen viiveetön hoidon käynnistys on tärkeää.
Esitiedot
Hyvä terapeuttinen yhteistyö on kommunikaatiota. Oireiden alku ja kehitys, aiemmat tutkimukset ja hoidot, nykyinen oireisto ja toimintakyky on tärkeää kysellen selvittää. Ammattilaisen tulee kuunnella potilasta sekä varmistaa, että hän on ymmärtänyt potilaan käsitykset ja odotukset. Samalla tulee rekisteröidä potilaan mahdolliset käsitykset, ajatukset ja aiemmin potilaalle annettu tieto.
On tärkeää, ettei lääkäri huolimattomuuttaan tai tarpeettomia jatkotutkimuksia tai lähetteitä laatimalla lisää väärän informaation taakkaa. Kivun kroonistuessa myös potilaan elämäntilanteen, perhesuhteiden, elintapojen ja työyhteisön selvittäminen on tärkeää.
Hyvä terapeuttinen yhteistyö on kommunikaatiota.
Kliininen tutkimus
Huolellisen kuuntelun jälkeen seuraa perusteellinen aistinvarainen tutkimus, jonka perusteella arvioidaan lisätutkimusten tarve. Kroonisesti kipuilevan potilaan tutkimuksessa kiinnitetään erityinen huomio tuki- ja liikuntaelimistön sekä neurologiseen tutkimukseen, koska ne ovat yleisimmät kroonisen kivun syyt.
Tutkimukseen kuuluvat liikkumisen, riisuutumisen, tutkimuspöydälle siirtymisen, mahdollisten apuvälineiden käytön havainnointi, mielentila, vastavuoroisuus ja ilmaisukyky. Kivun mittauksessa voidaan käyttää kipujanaa (asteikolla 0–10, 0=ei lainkaan kipua, 10=pahin mahdollinen kuviteltavissa oleva kipu) tai kivun numerollista arviointia asteikolla 0–10.
Apuvälineenä voidaan käyttää kipupiirrosta, johon potilas merkitsee kivun sijainnin ja tuntomuutokset. Kipupotilaan tutkimukseen sisältyy myös suppea yleisstatuksen tarkastus (iho, verenkiertoelimet). Tunnustelu ja koputtelu ovat tärkeä osa kipupotilaan tutkimusta, silloin kun epäillään esimerkiksi selkäkivun vakavia syitä (murtumat, infektiot ja halvaukset). Nivelkipupotilaalla nivelten aamuihin ja levon jälkeen uudelleen liikkeelle lähtemiseen painottuva arkuus sekä nivelen arkuus voivat viitata tulehdukselliseen nivelsairauteen. Ihon lämpötilan, värin ja hikoilun muutokset viittaavat inflammaatioon tai monimuotoiseen paikalliseen kipuoireyhtymään (CRPS).
Hermovauriokivun toteamiseksi tuntotestauksessa tutkitaan kosketus-, terävä-, kylmä- ja värinätunto sekä reaktio normaalisti kivuttomaan ärsykkeeseen. Kipupotilaan tutkimukseen kuuluu myös lihasvoiman, liikkeiden sujuvuuden ja refleksien testaus.
Tutkimuksen jälkeen lääkärin tai terapeutin tulee selittää havaitut löydökset selkokielellä ja kertoa, mikä on hänen näkemyksensä tilanteesta. Kroonisesti kipuilevalle potilaalle pitää järjestää asianmukainen seuranta. Uudelleen tapaaminen on usein huomattavasti hyödyllisempää kuin laboratorio-, neurofysiologisten ja kuvantamistutkimusten määrääminen. Erityistutkimusten avulla pyritään varmistamaan tai sulkemaan pois aistinvaraisesti arvioitu diagnoosi.
Kroonisesti kipuilevalle potilaalle pitää järjestää asianmukainen seuranta. Uudelleen tapaaminen on usein huomattavasti hyödyllisempää kuin laboratorio-, neurofysiologisten ja kuvantamistutkimusten määrääminen.
Hoito ja kuntoutus
Oireenmukainen hoito tehoaa sitä paremmin mitä aikaisemmin se aloitetaan. Suunnitelma tulee tehdä yhdessä potilaan kanssa. Samalla sovitaan seuranta ja turvaverkon varmistaminen.
Hoito räätälöidään yksilöllisesti kivun mekanismien ja kipuun vaikuttavien tekijöiden sekä oheisongelmien mukaan yhdistämällä eri tavoin vaikuttavia hoitoja. Tavoitteena on tehokas kivun lievitys ja toimintakyvyn palauttaminen ilman merkittäviä hoidon aiheuttamia haittoja. Jos kipuun on olemassa syynmukainen hoitokeino (esim. hermopinteen vapautus), se toteutetaan viipymättä.
Kroonisessa kivussa hoito johtaa parhaimmillaan kipujen lievittymiseen, mutta täydellinen tai pysyvä oireettomuus on harvinaista. Kivun kroonistuessa moniammatillinen hoito-ote on usein tarpeen. Siihen voi sisältyä fysioterapeuttista ohjausta ja yläraajakivussa toimintaterapiaa. Fysioterapeutin ohjaamina liikeharjoitukset parantavat lihas- ja yleiskuntoa sekä lihasvoimaharjoituksilla ja yleiskuntoa kohentavilla harjoituksilla voidaan vähentää esim. kroonista selkäkipua ja parantaa toimintakykyä. Ohjattu liike- ja liikuntaharjoittelu sekä kotiharjoittelu vähentävät kipua, parantavat toimintakykyä ja elämänlaatua nivelrikkoa potevilla.
Kivun perussyystä riippumatta psykologiset tekijät, kuten tunteet, kivun pelko, tarkkaavaisuuden suuntaaminen ja kipuun liittyvät uskomukset, vaikuttavat kivun kokemiseen, kivun pitkittymiseen ja kivusta kuntoutumiseen. Kipu on usein psyykkisesti kuormittavaa ja potilas voi tarvita psyykkistä tukea. Kognitiivis-behavioraalisen hoidon avulla voi oppia käyttämään erilaisia kivun-, stressin- ja tunnereaktioiden hallintakeinoja ja ymmärtämään paremmin toimintatapojaan sekä niiden syitä ja seurauksia.
Kivun kroonistuessa moniammatillinen hoito-ote on usein tarpeen.
Lääkehoito
Lääkehoito mitoitetaan yksilöllisesti potilaan kipuongelman ja kokonaistilanteen mukaan. Tavoitteena on lievittää kipua ja muita oireita sekä kohentaa toimintakykyä.
Kipulääkkeeksi valitaan tehokas ja mahdollisimman turvallinen valmiste. Kipulääkityksellä voidaan vaikuttaa kivun kokemiseen monin tavoin, kuten:
1. Estää kivun vahvistumista; tulehduskipulääkkeet estävät mm. kudosärsytystä ja turvotusta.
2. Estää kivun välittymistä; puudutteet sulkevat kipuhermojen natriumkanavia, kapsaisiini vähentää ohuiden hermosäikeiden (C-säikeet) määrää ihossa, gabapentinoidit (pregabaliini ja gabapentiini) sitoutuvat hermosolujen jänniteherkkiin kalsiumkanaviin.
3. Lievittää kivun kokemista; opioidit salpaavat opioidireseptorit keskushermostossa, serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI-lääkkeet) estävät monoamiinien takaisinottoa hermosoluun.
Lääkityksen vaikutuksia (teho ja haitat) on seurattava säännöllisin kontrollein. Jos potilas ei tunnu hyötyvän lääkityksestä, on pohdittava, onko kyse riittämättömästä tehosta tai väärästä työdiagnoosista.
Kudosvauriokivun hoidossa voidaan käyttää tulehduskipulääkkeitä ja parasetamolia. Parasetamoli on ensisijaislääke nivelrikon ja selkäkivun hoidossa, vaikka sen teho on usein riittämätön. Parasetamoli on turvallinen mutta yliannostukseen liittyy maksavaurion riski. Tulehduskipulääkkeistä lievissä ja pinnallisten kudosten kivussa voi käyttää kipulääkegeeliä. Suun kautta otettavat tulehduskipulääkkeet ovat tehokkaita lievissä tai keskivaikeissa kudosvauriokivuissa. Yleisimmät tulehduskipulääkkeiden haittavaikutukset ovat mahan ja suoliston ärsytys ja haavaumat. Tulehduskipulääkkeiden käytön tulee olla varovaista, jos potilaalla on sydän- ja aivoverisuonten sairaus.
Opioidien käyttö vaatii erittäin huolellista harkintaa. Harkitsematon opioidin aloitus ja käyttö voi altistaa väärinkäytölle ja haittavaikutuksille. Niitä tulee käyttää vain vaikean pitkäaikaisen kivun hoidossa ja vain silloin, kun kivun syy on selvä ja muut hoitokeinot ovat riittämättömiä.
Parasetamoli ja tulehduskipulääke eivät yleensä auta neuropaattisessa kivussa. Hermovauriokivun lääkehoidon ensilinjan vaihtoehtoja ovat trisykliset masennuskipulääkeet (esim. amitriptyliini, nortriptyliini), serotoniin ja noradrenallinin takaisin ottoon vaikuttavat masennuskipulääkkeet (esim. venlafaksiini, duloksetiini), kolmoishermosäryn ensi linjan lääkevaihtoehdot karbamatsepiini ja okskarbatsepiini, gabapentinoidit eli gabapentiini ja pregabaliini ja ihoon paikallisesti vaikuttava 5 % lidokaiinivoide. Toisen linjan vaihtoehtoja ovat kapsaisiinilaastari ja tarkan harkinnan jälkeen opioidit.
Idiopaattinen kipu, kuten fibromyalgia, vastaa yleensä huonosti lääkehoitoon, ja lääkkeettömien hoitomuotojen merkitys korostuu. Osa neuropaattiseen kipuun tarkoitetuista lääkkeistä rauhoittaa kivunsäätelyjärjestelmää. Idiopaattisen kivun hoidossa voidaan käyttää amitriptyliinia, nortriptyliinia, duloksetiinia, venlafaksiinia ja gabapentinoideja. Monet fibromyalgiapotilaat ovat herkkiä lääkkeiden haittavaikutuksille, mikä usein rajoittaa lääkkeiden annostelua.
Timo Pohjolainen
dosentti, fysiatri, kivunhoidon ja kuntoutuksen erityispätevyys
Asiantuntija-artikkeli on julkaistu Hyvä Selkä -lehdessä 1/2023.
Jos et vielä saa lehteä, tee tilaus tai liity selkäyhdistyksen jäseneksi, niin saat lehden jäsenetuna.
